La Couverture Santé Universelle au Mali

Publié le par Aïcha YATABARY

La Couverture Santé Universelle au Mali

Aïcha Yatabary

 

Décembre 2021


En termes d’équité, la Couverture Santé Universelle apparaît comme un impératif et la santé comme un droit pour tous les citoyens du monde, si l’on veut aborder les dynamiques entre les peuples du point de vue de la justice sociale. Faire payer directement les usagers pour accéder aux soins est donc le système de santé le plus inéquitable possible, tous n’ayant pas les mêmes revenus, certains étant même en incapacité de payer ces soins.
En plus de réduire le risque de voir basculer les populations les plus fragiles dans la pauvreté, la protection sociale et particulièrement la Couverture Santé Universelle permettent de mieux gérer la demande globale en services de santé au cours des situations de crise et d’augmenter la résilience des Etats et des populations face à ces crises.

I/ QUELQUES GENERALITES SUR LA COUVERTURE SANTE UNIVERSELLE EN AFRIQUE

PRINCIPES FONDATEURS
L’OMS a défini quatre actions clés pour mettre en place la Couverture Santé Universelle:
-Réduire les paiements directs ;
-Maximiser les prépaiements obligatoires ;
-Mutualiser les risques à grande échelle ;
-Recourir aux recettes publiques générales en guise de solidarité.
La CSU (Couverture Santé Universelle) n’a pas de modèle unique et les Etats doivent définir des stratégies de mise en œuvre qui répondent aux réalités sociales, économiques et culturelles qui sont les leurs.
La CSU dans les pays d’Afrique de l’Ouest donne droit généralement aux prestations suivantes :
Les consultations (Infirmiers, Sages-femmes, Médecins généralistes et spécialistes) ;
Les médicaments ;
Les actes de chirurgie ;
Les examens de laboratoire ;
Les hospitalisations.


II/ LA COUVERTURE SANTE UNIVERSELLE AU MALI

1-Les soins de santé primaire, piliers du système de santé du Mali

Les Soins de Santé Primaires, selon une première définition  par la Déclaration d’Alma Alta, conjointement produite en 1978 par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et le F UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l’Enfance) sont une stratégie sanitaire fortement basée sur la prévention et mise en œuvre via la participation communautaire des populations, pour améliorer et mobiliser au mieux les personnes et moyens locaux disponibles, mais aussi pour favoriser la diffusion de connaissances et de comportements et attitudes de "prévention" au sein de la communauté, voire des communautés voisines (…).

Ils présentent plusieurs avantages dont une offre améliorée en termes de santé maternelle et infantile et de programme vaccinal, une décentralisation de l’offre de soins, l’approvisionnement en médicaments essentiels et une gestion communautaire en vue de davantage de transparence. Mais dès leur instauration, en 1978, ils comptaient aussi des inconvénients, notamment la fin de la gratuité des soins qui n’offrait pas un système de santé équitable, marqué par l’exclusion des plus pauvres.
Ils ont donné suite à l'Initiative de Bamako en 1980, qui est née dans le pays dont la capitale prête son nom à cette initiative consistant à privilégier les paiements directs par les usagers pour accéder aux services de santé. 
Plus de trente ans après, les systèmes de santé sont financés de façon majoritaire par les populations africaines et le paiement direct continue, même si des efforts sont en train d’être déployés pour la mise en place de la Couverture Santé Universelle. Dans un pays comme le Mali d’où l’Initiative de Bamako a été lancée, les ménages prennent en charge plus de 54% des dépenses de santé (USAID, 2017).  

2-Organisation du système de santé au Mali


Le système de santé au Mali repose sur les Soins de Santé Primaire définis plus haut. Il est marqué par la forte volonté de décentralisation des autorités maliennes.

Il est de type pyramidal.
-Au premier échelon, se trouvent les CSCOM (Centre de Santé Communautaire), premier lieu de contact des populations avec le système de santé ( au nombre de 1204).

 
-Au deuxième échelon, se trouvent les CSREF (Centre de Santé de Référence), au nombre de 58, dont un dans chaque district sanitaire. 


-Au troisième échelon, se trouvent les hôpitaux régionaux. Ceux-ci sont présents dans les différents chef lieux de régions; on en compte huit. Les hôpitaux servent de lieux de référence pour les CSREF.


-Au sommet de la pyramide sanitaire se situent les établissements publics hospitaliers de 3e référence comme l'hôpital du point G, au nombre de cinq (USAID, 2017).


Ce dispositif est complété par le secteur privé, les services de santé de l’Armée et les structures de santé confessionnelles.


-Le secteur sanitaire privé  : les établissements du secteur privé, à but lucratif et non lucratif, autorisés depuis 1985, sont de plusieurs catégories, notamment médical, paramédical, pharmaceutique et traditionnel. Le nombre d’établissements de soins privés a fortement augmenté au cours des deux dernières décennies. En 2011 on a dénombré 1038 structures privées selon les données de la « carte sanitaire dans sa version mise à jour en 2011 ». Malgré son développement, surtout dans les grandes villes, le secteur privé suit une évolution moins maîtrisée et ses données sont insuffisamment prises en compte par le système d’information sanitaire. 


-Les services de santé de l’armée : ils se composent de postes médicaux, d’infirmeries, de maternités de garnison et d’infirmeries-hôpitaux : Infirmerie-Hôpital de Kati (IHK) et Infirmerie Hôpital de Bamako (IHB). Ces établissements au nombre de 19 en 2011 selon les données de la carte sanitaire dans sa version mise à jour en 2011 évoluent de façon parallèle et leurs données sont insuffisamment intégrées au système d’information sanitaire. 


-Les services confessionnels de santé : les structures de prestation de services des Organisations religieuses au nombre de 25 selon les données de la « carte sanitaire mise à jour en 2011 » complètent partout l’offre de services de soins de santé sur l’ensemble du territoire national. 


A côté du système moderne de santé, il existe au Mali une médecine traditionnelle riche et variée, qui est présente dans tous les quartiers des villes et dans tous les villages et qui constitue le premier recours aux soins pour la majorité de la population. En 2011 on dénombrait 20 structures traditionnelles selon les données de la « carte sanitaire mise à jour en 2011 » (PDSS 2014-2023). 

Le système de santé du Mali est organisé autour des services de santé,  du développement social et de la promotion de la famille. Les politiques mises en oeuvre sont réunies dans la Politique Nationale de Santé (PNS) et cette dernière se déploie à travers le Plan Décenal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS) qui court sur la période 2014 à 2023. 
Le Mali étant l'un des pays qui présente le PIB/ habitant le plus bas au monde, les principaux axes de cette PNS sont la réduction de la pauvreté (qui impacte fortement l'état de santé), l'accès des plus pauvres à la santé et l'hygiène et l'assainissement. 

3- Les priorités en matière de santé au Mali


Le nouveau plan décennal 2014-2023 est axé sur l’accès universel aux soins de santé, l’amélioration de la qualité des soins, et plus spécifiquement à ceux relatifs à la mortalité maternelle, néonatale, infantile et infanto-juvénile.
L’accessibilité géographique des populations aux services de santé reste encore limitée (42% de la population n’ont pas accès à une structure de santé dans un rayon de 5 km) et le taux de consultation par habitant et par an reste très bas (0,37 en 2010).
La mortalité maternelle, néonatale, infantile et infanto-juvénile reste encore élevée avec respectivement6 464 pour 100.000 naissances vivantes, 46‰, 96‰ et 191‰ en 2006 (PDDSS 2014-2023) ; 
-L’état nutritionnel des enfants et des femmes enceintes est toujours préoccupant avec une insuffisance pondérale de 18% chez les enfants de moins de 5 ans et un déficit énergétique chronique chez les femmes en âge de procréer de 13,6% en 2006 selon l’EDSM IV ; 
-Les pratiques néfastes à la santé de la femme et de la fille telles que les Mutilations Génitales Féminines (MGF) et les violences sont encore courantes. En effet, malgré la baisse du taux de prévalence de la pratique des MGF/excision au Mali de 91,6% (EDSM-III) à 85,2% (EDSM-IV), l’excision demeure une pratique courante. (PDSS 2014-2023).
Le Mali a également de nombreux engagements internationaux, principalement :


-Déclaration d'Abuja : nécessité d'allouer au moins 15 % du budget de l'Etat à la santé;


-Adhésion aux déclarations macro-économiques globales pour une amélioration de la gouvernance ;


-La Déclaration du Forum Mondial de Bamako sur la recherche pour la santé, le développement et l’équité ;


-Gestion axée sur les résultats;


-Couverture Santé Universelle.


Par ailleurs, toutes les statistiques citées précédemment mettent en relief l'importance des politiques de lutte contre la pauvreté, l'insalubrité et le manque d'accès en eau potable.

4-Etat de mise en oeuvre de la Couverture Sante Universelle au mali


Au Mali, trois systèmes visent la couverture santé universelle et ils sont mis en place depuis 1996 pour le premier :
-AMO : Assistance Médicale Obligatoire (2011)
-RAMED : Régime d'Assistance Médicale
-Mutuelles de santé : Le Mali a une longue tradition d'Assurance Maladie Communautaire, réglémentée depuis 1996
Ces trois entités couvraient 12% de la population malienne jusqu'à l'instauration du Régime d'Assurance Maladie Universelle (RAMU) en 2018, adopté en conseil des ministres. Il viendra unformiser les efforts en matière de couverture sanitaire. Les trois mécanismes précédents (AMO, RAMED, mutuelles de santé), seront complétés par d'autres régimes spécifiques de gratuité octroyés à certaines couches socioprofessionnelles.
Au Mali, la mise en oeuvre de la CSU est porté par deux documents:
- Plan de développement sanitaire et social 2014-2023
- Projet de la Stratégie de financement de la santé pour la CSU, 2014-2023.

 a/ Plan de développement sanitaire et social 2014-2023
Il met l'accent sur la gouvernance, la décentralisation et le renforcement du partenariat public privé.
C'est le document de référence nationale pour toutes les interventions dans le secteur de la santé et de l'Hygiène Publique, de la Solidarité et de l'Action Humanitaire et de la Reconstruction du Nord, de la Promotion de la Femme, de l'Enfant et de la Famille.
En effet, dans le cadre de la politique sectorielle de santé lancée en 2002, plusieurs stratégies ont été définies et elles portaient principalement sur l'organisation du système de santé (faire évoluer celui-ci de la structure pyramidale à une structure plus fonctionnelle), la décentralisation de la politique nationale pour la santé (déléguer une partie des compétences et ressources du gouvernement aux collectivités territoriales), et la dynamisation du partenariat public-privé, avec les efforts pour renforcer le secteur privé (pharmaceutique, à titre d'exemple) et aussi le secteur communautaire, qui viennent tous deux en appui au secteur public. L'accès au médicaments et leur accessibilité n'étaient pas non plus en reste dans cette politique, tout comme la participation communautaire en termes de gestion du système et de mobilisation de ressources (financements). 


Quel bilan peut-on faire de l'extension de la couverture sanitaire ?


Le PDDSS met en évidence ces faiblesses :
- Le non-respect de la carte sanitaire fragilise la viabilité des CSCom et ne permet pas de conclure que l’augmentation du nombre de CSCom s’accompagne automatiquement d’une augmentation équivalente de la couverture sanitaire. Le respect de la carte sanitaire reste donc essentiel pour une extension équitable de la couverture sanitaire. 


-Malgré l’attention particulière accordée aux régions ayant l’accessibilité géographique la plus faible, les disparités régionales dans l’offre de service ne se sont pas réduites suffisamment à cause des facteurs et actrices liés à la grande dispersion, à la mobilité et à l’enclavement saisonnier de certaines régions. Par conséquent, des stratégies spécifiques plus adaptées prenant en compte ces facteurs et actrices doivent être mises en œuvre pour réduire ces disparités.


-La priorisation des appuis financiers par zone de pauvreté a, sans doute, bénéficié aux zones les plus pauvres mais on ne peut pas affirmer que les pauvres en ont véritablement bénéficié, même si les écarts se sont réduits au niveau des principaux indicateurs. Il y a lieu, par conséquent, d’approfondir les réflexions pour pouvoir procéder à un ciblage plus spécifique et plus pointu des pauvres (PDDSS 2014-2023). 


b-Projet de la stratégie de financement de la santé pour la CSU 


Le parcours du Mali vers la couverture sanitaire universelle est intégré à son système de protection sociale.


Mécanismes:


- Le financement des services de santé par le gouvernement
*Budget accordé aux établissements de santé;
* Certains services sont gratuits pour tous ; par exemple, les césariennes et les services pour la tuberculose et la lèpre. Tous les services aux indigents sont gratuits, tout comme le traitement du paludisme pour les enfants de moins de cinq ans. 


- L’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour les fonctionnaires; elle est gérée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CANAM);


- Le Régime d'Assistance Médicale (RAMED) pour les indigents;


- L’assurance maladie communautaire (AMC) : Les prestations fournies par les mutuelles sont moins généreuse que celles de l’AMO ou du RAMED ; elles couvrent les services de base tels que les services préventifs, les soins curatifs essentiels et le transport des patients.


-Dépenses à la charge des ménages : C’est l’un des taux les plus élevés de dépenses à la charge des ménages en Afrique de l’Ouest, s'élévant à 54% des dépenses totales de santé, comme précisé plus haut (USAID, 2017). 

5-Propositions pour la mise en oeuvre de la couverture santé universelle au Mali

a/ Déficit qualitatif et quantitatif des services de santé 

De façon générale, il faut revoir à la hausse le budget de l’Etat dédié à la santé dans les pays d’Afrique de l’Ouest, comme en Côte d’Ivoire où le gouvernement s’est engagé à cela. La déclaration d'Abuja fixe ce budget dédié à la santé à 15% du budget de l'Etat.
De façon spécifique, nous proposons :


-Personnel de santé
Recruter et former davantage d’agents de santé.

-Etablissements de santé
*Augmenter l’offre de soins en favorisant les Soins de Santé Primaires
*Renforcer le partenariat public-privé dans les zones dépourvues de services public.
 
-Plateau technique
Améliorer le plateau technique.

-Médicaments
 *Développer la médecine traditionnelle et mettre à contribution celle-ci dans l'approvisionnement en médicaments essentiels. 
*Créer davantage d'usines de fabrication de médicaments essentiels.

b/Financement

La base de nos propositions est de diversifier les sources de financement en favorisant la mixité (mixité des différents modèles de protection sociale) avec une approche différente qui doit être choisie en fonction des réalités de chaque pays et de permettre l'accès à la gratuité des services de santé aux plus pauvres.

c/ Cas des mutuelles
En qui concerne les mutuelles, celles-ci doivent être davantage développées. La professionnalisation doit être privilégiée ainsi que le renforcement des capacités techniques. Le problème de l’adhésion des populations doit être jugulé par une meilleure communication sur les enjeux de la CSU et ses bénéfices pour la population. Pour les plus pauvres, il faut réfléchir à mettre en place des fonds nationaux de solidarité, comme beaucoup de pays africains en ont pris l'initiative, pour répondre aux besoins de cette catégorie sociale. La question du financement de ce fonds de solidarité nous mène au point suivant.

d / Impôts pour soutenir les efforts de solidarité
Compte tenu des exigences de l’agenda mondial en matière de déploiement de la Couverture Santé Universelle et de la lenteur de la mise en place d’une large couverture des populations par les mutuelles, nous prônons la prédominance de la part des impôts dans le financement de cette politique ambitieuse qu’est la Couverture Santé Universelle en Afrique de l'ouest, au vu des différentes réalités économiques, sociales et politiques des pays qui composent cet espace culturel. Ces recettes fiscales pourront être augmentées en revoyant à la hausse la taxation de certains produits nocifs pour la santé (comme ceux issus de l’industrie du tabac, de l’alcool, et les produits cosmétiques dépigmentant à titre d’exemple), à titre d’exemple. D’autres solutions en vue d'augmenter les recettes fiscales existent et elles doivent être adaptées au contexte de chaque pays. Toute cette politique doit viser la gratuité des soins pour les populations vivant en dessous du seuil de pauvreté, comme en Inde (Système RSBY). Cela signifie que celles-ci ne doivent ni être concernées par le paiement de taxes, ni par celui de primes dans le cadre de mutuelles communautaires ou d'assurances privées de santé.

e/ Secteur privé
Enfin, le secteur privé est une source de financement à ne pas négliger. L’Afrique est en pleine expansion démographique et fait face à un besoin immense en technologies, infrastructures et services dédiées à la santé et cela représente un important marché potentiel pour le secteur privé, qu’il soit africain ou d’ailleurs. Il ne s’agit pas uniquement d’actions de solidarité, même si celles-ci comportent certains avantages pour les acteurs du secteur privé qui s’y prêtent, mais de véritables investissements qui s’inscrivent dans le cadre d’un partenariat gagnant-gagnant. D’ailleurs, la Banque Africaine de Développement a lancé le Fonds pour la santé en Afrique en 2009 afin d’investir dans de petites et moyennes entreprises d’Afrique subsaharienne dans le domaine de la santé. L’institution continue de soutenir les fonds lancés à cet effet.

f/Quelques propositions du PDDSS (2014-2023)

-Responsabilisation des acteurs et actrices  
Un accent particulier doit donc être mis sur le renforcement de la collaboration entre les différents acteurs et actrices de la gestion des aires de santé. 
-Participation communautaire 
-Solidarité pour un meilleur accès aux services de santé.

 
 *Mutuelles et les caisses de solidarité
Difficultés de leur arrimage ou articulation avec les formes traditionnelles de solidarité. Il est nécessaire de développer de nouvelles stratégies pour accélérer l’extension des mutuelles de santé;


*Insertion socioéconomique des personnes handicapées et des autres groupes vulnérables ; 


*Le développement du Régime d’Assistance Médicale (RAMED)

*L’accompagnement de toute initiative de gratuité des soins par une subvention couvrant le manque à gagner pour les structures publiques.

-Gouvernance et pilotage du système de santé :
* La collaboration entre les ministères (santé et de l’hygiène publique, du travail et des affaires sociales et humanitaires, de la promotin de la femme et de la famille) chargés de la mise en œuvre du PDDSS.

 
*L’approche genre dans la mise en œuvre des programmes de santé n’a pas été suffisamment prise en compte. 


Références bibliographiques

Ministère de la santé du mali, 2002, "Enquête Démographique et de Santé 2001 (EDSM III)" , 333 p.

Ministère de la santé du mali, 2007, "Enquête Démographique et de Santé 2006 (EDSM IV)" , 373 p.

Secrétariat permanent du PRODESS, cellule de planification et de statistique, secteur santé, développement social et promotion de la famille, 2014, " Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS) 2014-2023" ,  97 p.

USAID, 2017, "Le financement de la couverture sanitaire universelle et de la planification familiale, Étude panoramique multirégionale etanalyse de certains pays d’Afrique de l’Ouest", 141 p.

Pour être informé des derniers articles, inscrivez vous :
Commenter cet article